Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MEYELENGGARAKAN LABORATORIUM KESEHATAN KELAS UTAMA (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan)download
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan)download
3Akta pendirian badan hukum pemohon mencantumkan mengenai laboratorium dan Pengesahan dari Menkumham untuk akta pendiriandownload
4Denah lokasi dengan situasi sekitar diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
5Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
6Fotocopi sertifikat tanah & IMB Lokasi Dimohondownload
7Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
8Data Kelengkapan Bangunan (sarana & prasarana) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
9Data Kelengkapan Peralatan yang digunakan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
10Data Kelengkapan Peralatan K3 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
11Data Kemampuan Pemeriksaan yang dilakukan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
12Daftar ketenagaan beserta kualifikasi (Tenaga analis kesehatan min 6 orang, Perawat minimal 1 orang. Administrasi minimal 3 orang) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
13Surat Pernyataan Kesanggupan PJ Laboratorium (diatas materai 6000)download
14Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingt enaga teknis / administrasidownload
15Data Kepegawaian Direktur/ tenaga Medis / Keperawatan (Perawat & Bidan) / tenaga kesehatan lainnya RS : (Ijasah, STR, SIP, - SIP/SIK dan SIB/ SIPB/SIKB (Perawat & Bidan), Surat Pengangkatan Sebagai direktur dari Pemilik untuk RS Swasta / Pemilik sebagai dokter Purmawaktu / Paruhwaktu, Surat Pernyataan tidak berkeberatan dari Direktur, - Surat Izin atasan langsung bagi tenaga paruhwaktudownload
16Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternaldownload
17Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/ Pengesahan/ Rekomendasi UKL /UPL /AMDAL (Sesuai Permen LH Nomor 12 Tahun 2010 )download
18Fotokopi Surat Izin Laboratorium sebelumnya (untuk perpanjangan)download
19Surat pernyataan kesamaan nama lab, pemilik, penanggung jawab, lokasi, klasifikasi lab (untuk perpanjangan)download
20Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)download
21Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang barudownload
22Surat penunjukan terhadap PJ baru (untuk pergantian PJ)download
23Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari PJ barudownload
24Surat pernyataan penggantian nama lab. (untuk penggantian nama lab)download
25Surat pernyataan pemindahan kepemilikan (untuk pergantian kepemilikan)download
26Struktur Organisasi Rumah Sakit yang sudah disahkan (Untuk RS Pemerintah Perda tentang SOTK)download
27Persetujuan penanaman modal ke Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM)/ Badan Koordinasi Penanaman Modal Daerah (BKPMD)download
28Rekomendasi Ijin Mendirikan Rumah Sakit dari Dinkes Kab./Kotadownload
29Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download
30Surat Izin Dari Instansi Lain Di Luar Depkes (NPWP HO/SITU/UUG, SIUP, STDP, TDI, Domisili Perusahaan, Izin Usaha Industri dari BKPM bagi PMA)download

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MEYELENGGARAKAN LABORATORIUM KESEHATAN KELAS UTAMA (DAFTAR ULANG)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MEYELENGGARAKAN LABORATORIUM KESEHATAN KELAS UTAMA (PERPANJANGAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MEYELENGGARAKAN LABORATORIUM KESEHATAN KELAS UTAMA (PERUBAHAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MEYELENGGARAKAN LABORATORIUM KESEHATAN KELAS UTAMA (PENCABUTAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MEYELENGGARAKAN LABORATORIUM KESEHATAN KELAS UTAMA (PENUTUPAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

Kembali