Daftar Jenis Perizinan


NO DAFTAR SYARAT UNTUK  REKOMENDASI MENDIRIKAN DAN MEYELENGGARAKAN LABORATORIUM KESEHATAN KELAS UTAMA
1Surat Permohonan ke Kemenkes cq Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat, dibuat diatas materai 6000, ditandatangani direktur/kepala laboratorium
2Akta pendirian badan hukum pemohon mencantumkan mengenai laboratorium dan Pengesahan dari Menkumham untuk akta pendirian
3Denah lokasi dengan situasi sekitar diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
4Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
5Fotocopi sertifikat tanah & IMB Lokasi Dimohon
6Surat Izin Dari Instansi Lain Di Luar Depkes (NPWP HO/SITU/UUG, SIUP, STDP, TDI, Domisili Perusahaan, Izin Usaha Industri dari BKPM bagi PMA)
7Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)
8Data Kelengkapan Bangunan (sarana & prasarana) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
9Data Kelengkapan Peralatan yang digunakan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
10Data Kelengkapan Peralatan K3 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
11Data Kemampuan Pemeriksaan yang dilakukan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
12Daftar ketenagaan beserta kualifikasi (Tenaga analis kesehatan min 6 orang, Perawat minimal 1 orang. Administrasi minimal 3 orang) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
13Surat Pernyataan Kesanggupan PJ Laboratorium (diatas materai 6000)
14Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingt enaga teknis / administrasi
15Data Kepegawaian Direktur/ tenaga Medis / Keperawatan (Perawat & Bidan) / tenaga kesehatan lainnya RS : (Ijasah, STR, SIP, - SIP/SIK dan SIB/ SIPB/SIKB (Perawat & Bidan), Surat Pengangkatan Sebagai direktur dari Pemilik untuk RS Swasta / Pemilik sebagai dokter Purmawaktu / Paruhwaktu, Surat Pernyataan tidak berkeberatan dari Direktur, - Surat Izin atasan langsung bagi tenaga paruhwaktu
16Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal
17Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/ Pengesahan/ Rekomendasi UKL /UPL /AMDAL (Sesuai Permen LH Nomor 12 Tahun 2010 )
18Fotokopi Surat Izin Laboratorium sebelumnya (untuk perpanjangan)
19Surat pernyataan kesamaan nama lab, pemilik, penanggung jawab, lokasi, klasifikasi lab (untuk perpanjangan)
20Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)
21Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru
22Surat penunjukan terhadap PJ baru (untuk pergantian PJ)
23Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari PJ baru
24Surat pernyataan penggantian nama lab. (untuk penggantian nama lab)
25Surat pernyataan pemindahan kepemilikan (untuk pergantian kepemilikan)
26Struktur Organisasi Rumah Sakit yang sudah disahkan (Untuk RS Pemerintah Perda tentang SOTK)
27Persetujuan penanaman modal ke Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM)/ Badan Koordinasi Penanaman Modal Daerah (BKPMD)
28Rekomendasi Ijin Mendirikan Rumah Sakit dari Dinkes Kab./Kota
29Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Kembali