Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MENYELENGGARAKAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS A/ UTAMA ATAU YANG SETARA (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) 
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) 
3Izin Operasional RS 
4Surat Izin mendirikan Rumah Sakit 
5Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku di bidang kesehatan dari Pemohon (Materai 6000) 
6Daftar Isian Rumah Sakit (Formulir Izin Operasional RS) 
7Fotocopi akte notaris pendirian Badan Hukum (PT) Bidang Usaha harus memuat Pelayanan Kesehatan (RS) 
8Fotocopy sertifikat tanah & SIMB a/n Pemohon 
9Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) 
10Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/ Pengesahan/ Rekomendasi UKL /UPL /AMDAL (Sesuai Permen LH Nomor 12 Tahun 2010) 
11Struktur Organisasi Rumah Sakit yang sudah disahkan (Untuk RS Pemerintah Perda tentang SOTK) 
12Surat Persetujuan Direktur dari Dinkes Prov. Jabar untuk RS Swasta (Untuk RS Pemerintah SK Pengangkatan Direktur dari Bupati/Walikota) 
13Data Kepegawaian Direktur/ tenaga Medis / Keperawatan (Perawat & Bidan) / tenaga kesehatan lainnya RS : (Ijasah, STR, SIP, - SIP/SIK dan SIB/ SIPB/SIKB (Perawat & Bidan), Surat Pengangkatan Sebagai direktur dari Pemilik untuk RS Swasta / Pemilik sebagai dokter Purmawaktu / Paruhwaktu, Surat Pernyataan tidak berkeberatan dari Direktur, - Surat Izin atasan langsung bagi tenaga paruhwaktu 
14Denah Rumah Sakit, Jaringan listrik, Jaringan air bersih, jaringan air limbah 
15Hasil Pemeriksaan Air Bersih 6 bulan terakhir 
16Daftar Inventarisasi Peralatan Medis, Penungan dan Non Medis/ Ruangan 
17Daftar Obat – obatan/Formularium obat 
18Daftar Tarif pelayanan yang telah disahkan oleh direktur RS (Untuk RS Pemerintah Perda Tarif) 
19Rekomendasi Ijin Mendirikan Rumah Sakit dari Dinkes Kab./Kota 
20Sertifikat Akreditasi (Untuk Perpanjangan) 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat