Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN DAN MENYELENGGARAKAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS A/ UTAMA ATAU YANG SETARA (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan)download
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan)download
3Izin Operasional RSdownload
4Surat Izin mendirikan Rumah Sakitdownload
5Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku di bidang kesehatan dari Pemohon (Materai 6000)download
6Daftar Isian Rumah Sakit (Formulir Izin Operasional RS)download
7Fotocopi akte notaris pendirian Badan Hukum (PT) Bidang Usaha harus memuat Pelayanan Kesehatan (RS)download
8Fotocopy sertifikat tanah & SIMB a/n Pemohondownload
9Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
10Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/ Pengesahan/ Rekomendasi UKL /UPL /AMDAL (Sesuai Permen LH Nomor 12 Tahun 2010)download
11Struktur Organisasi Rumah Sakit yang sudah disahkan (Untuk RS Pemerintah Perda tentang SOTK)download
12Surat Persetujuan Direktur dari Dinkes Prov. Jabar untuk RS Swasta (Untuk RS Pemerintah SK Pengangkatan Direktur dari Bupati/Walikota)download
13Data Kepegawaian Direktur/ tenaga Medis / Keperawatan (Perawat & Bidan) / tenaga kesehatan lainnya RS : (Ijasah, STR, SIP, - SIP/SIK dan SIB/ SIPB/SIKB (Perawat & Bidan), Surat Pengangkatan Sebagai direktur dari Pemilik untuk RS Swasta / Pemilik sebagai dokter Purmawaktu / Paruhwaktu, Surat Pernyataan tidak berkeberatan dari Direktur, - Surat Izin atasan langsung bagi tenaga paruhwaktudownload
14Denah Rumah Sakit, Jaringan listrik, Jaringan air bersih, jaringan air limbahdownload
15Hasil Pemeriksaan Air Bersih 6 bulan terakhirdownload
16Daftar Inventarisasi Peralatan Medis, Penungan dan Non Medis/ Ruangandownload
17Daftar Obat – obatan/Formularium obatdownload
18Daftar Tarif pelayanan yang telah disahkan oleh direktur RS (Untuk RS Pemerintah Perda Tarif)download
19Rekomendasi Ijin Mendirikan Rumah Sakit dari Dinkes Kab./Kotadownload
20Sertifikat Akreditasi (Untuk Perpanjangan)download

Kembali