Daftar Jenis Perizinan


IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (UMUM & KHUSUS) KELAS B PEMERINTAH DAN SWASTA (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Daftar peralatan medis dan non medis per instalasi
2Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
3Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu
4Dokumen administrasi dan manajemen meliputi: Badan hukum kepemilikan RS disertai pengesahan Kemenkumham, peraturan internal RS (hospital by laws) yang telah disahkan, SK pembentukan komite medik, SK pembentukan komite perawatan, SK pembentukan Satuan Pemeriksa Internal (SPI), Surat izin praktek tenaga medis, SOP kredensial staf medis, Surat penugasan klinis staf medis, Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
5Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan)
6Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan)
7Fotokopi surat izin mendirikan / operasional sebelumnya
8Profil rumah sakit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategis dan struktur organisasi
9Isian Instrumen Self Assesment sesuai klasifikasi RS kelas B
10Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana prasarana pendukung
11Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi
12Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan dengan melampirkan izin lingkungan hidup, hasil pemeriksaan laboratorium limbah cair (bulan terakhir), hasil pemeriksaan laboratorium air bersih (bulan terakhir)
13Daftar sumber daya manusia meliputi: tenaga medis, tenaga keperawatan (perawat dan bidan), tenaga kefarmasian, tenaga gizi, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga keterapian fisik, tenaga keteknisan medis, tenaga non kesehatan

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (UMUM & KHUSUS) KELAS B PEMERINTAH DAN SWASTA (DAFTAR ULANG)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (UMUM & KHUSUS) KELAS B PEMERINTAH DAN SWASTA (PERPANJANGAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Daftar peralatan medis dan non medis per instalasidownload
2Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatandownload
3Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentudownload
4Dokumen administrasi dan manajemen meliputi: Badan hukum kepemilikan RS disertai pengesahan Kemenkumham, peraturan internal RS (hospital by laws) yang telah disahkan, SK pembentukan komite medik, SK pembentukan komite perawatan, SK pembentukan Satuan Pemeriksa Internal (SPI), Surat izin praktek tenaga medis, SOP kredensial staf medis, Surat penugasan klinis staf medis, Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatandownload
5Sertifikat akreditasi (khusus perpanjangan izin)download
6Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan)download
7Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan)download
8Fotokopi surat izin mendirikan / operasional sebelumnyadownload
9Profil rumah sakit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategis dan struktur organisasidownload
10Isian Instrumen Self Assesment sesuai klasifikasi RS kelas Bdownload
11Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana prasarana pendukungdownload
12Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsidownload
13Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan dengan melampirkan izin lingkungan hidup, hasil pemeriksaan laboratorium limbah cair (bulan terakhir), hasil pemeriksaan laboratorium air bersih (bulan terakhir)download
14Daftar sumber daya manusia meliputi: tenaga medis, tenaga keperawatan (perawat dan bidan), tenaga kefarmasian, tenaga gizi, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga keterapian fisik, tenaga keteknisan medis, tenaga non kesehatandownload

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (UMUM & KHUSUS) KELAS B PEMERINTAH DAN SWASTA (PERUBAHAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (UMUM & KHUSUS) KELAS B PEMERINTAH DAN SWASTA (PENCABUTAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT (UMUM & KHUSUS) KELAS B PEMERINTAH DAN SWASTA (PENUTUPAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

Kembali