Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS ) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes 1191 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan ke Dirjen Kefarmasian dan Alkes tembusan .Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat, dibuat di kop surat, ditandatangani oleh Direktur diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat sesuai dengan surat keterangan domisili perusahaan dan No.Telp/Fax nama penanggung jawab lama dan nama penanggung jawab baru)download
2KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT harus berdomisili sesuai dengan lokasi PAK kecuali untuk JABODETABEK, Jika KTP dikeluarkan oleh kab/kota/daerah yang bernbeda dengan Lokasi PAK, PJT harus mempunyai surat keterangan domisili)download
3Ijazah Tenaga Ahli/ Penanggung Jawab Teknis Minimal D3 (apabila PJT lulus lbh dari 2 tahun lengkapi dengan surat keterangan terakhir bekerja)download
4Surat Pernyataan dari Penanggungjawab bersedia bekerja penuh waktu (Full Time) dan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis penyalur alkes diatas Materai 6.000 (memuat tentang konsekuensi terhadap pernyataan yang di buat)download
5Perjanjian Kerja antara Penanggungjawab dengan Direktur, bisa dibuatkan dalam bentuk Akta perjanjian atau perjanjian kerjasama yang Waarmerking Notaris download
6Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan penanggungjawab teknis), diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
7Uraian Tugas dari masing-masing Tenaga Kerja diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaandownload
8Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lamadownload
9Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang barudownload
10FC. Izin PAK sebelumnyadownload
11Laporan distribusi download
12Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload

Kembali