Daftar Jenis Perizinan


IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS CABANG) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes 1191 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan ke Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang diatas Materai 6.000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaandownload
3Fotokopi Surat Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderaldownload
4Fotocopi Surat Izin Cabang PAK yang sudah dimilikidownload
5Bila sebagai Petugas Proteksi Radiasi, salinan Surat Izin Bekerja (khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)download
6Fotocopi KTP Penanggung jawab teknis yang barudownload
7Surat Perjanjian Kerja antara Penanggungjawab dengan Direktur (Akta/Legalisir Notaris)download
8Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
9Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang barudownload
10Surat Keterangan terakhir bekerja (bila penanggung jawab teknis adalah apoteker)download
11Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama atau Surat Keputusan Pemindahan Tugas dari pimpinan perusahaandownload
12Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download

Kembali