Daftar Jenis Perizinan


IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan)download
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan)download
3Fotokopi Surat Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderaldownload
4Akta Pendirian Cabang atau Surat Pengangkatan Kepala Cabang dari Direktur PAK Pusatdownload
5Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
6Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
7Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
8Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
9Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download
10Fotokopi Izin Usaha dari BKPM (untuk PMA)download
11Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
12Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
13Fotokopi bukti Penguasaan Tanah dan Bangunan, Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri), Fotokopi IMB, Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa tidak keberatan digunakan sebagai kantor dan gudang dan pabrik UKOT diatas materai 6.000, perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahu (Untuk Sewa)download
14Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PAK diatas Materai 6.000download
15Daftar Jenis Alkes Yang Akan diedarkan beserta rincian nama produknya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
16Brosur/Katalog dari Alat Kesehatan yang diedarkandownload
17Daftar Peralatan dalam Gudang (jumlah Rak, Pallet, Pengatur suhu, Pengatur Kelembaban APAR, AC/Axhaust Pan/Kipas Angin) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
18Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
19Fotokopi KTP Kepala Cabangdownload
20Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
21Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab untuk bekerja penuh waktu diatas Materai 6.000download
22Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
23Foto Lokasi dan ruangan penyimpanan alkes diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
24Perjanjian Kerja Sama penggunaan bengkel/workshop dengan perusahaan penyalur atau produksi alkes berizin lainnya yang memiliki bengkel, bagi yang menyalurkan alkes elektromedik namun belum memiliki bengkeldownload
25Daftar Peralatan Bengkel (Khusus yang menyalurkan alat kesehatan Elektromedik)download
26Surat Pernyataan jaminan purna jual (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)download
27Daftar Nama Teknisi dan Ijazah Teknisi (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)download
28Fotokopi Surat Izin Bekerja bagi Petugas Proteksi Radiasi dari BAPETEN (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)download
29Fotokopi Surat Izin Cabang PAK Sebelumnya (Khusus Untuk Pembaharuan)download
30Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaandownload
31Surat Perjanjian Kerja antara Penanggungjawab dengan Direktur (Akta/Legalisir Notaris)download
32Daftar Buku Kepustakaan ttg Alkes yang disalurkan dan peraturannya diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaandownload
33Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)download

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (DAFTAR ULANG)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PERPANJANGAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PERUBAHAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PENCABUTAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PENUTUPAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

Kembali