Daftar Jenis Perizinan


IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes 26 Tahun 2019 diatas Kop Surat ditujukan ke Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat sesuai dengan surat keterangan domisili perusahaan dan No.Telp/Fax) 
2Scan Asli Surat Izin PAK Pusat /Sertifikat Distribusi PAK 
3Scan Asli Surat Pengangkatan Kepala Cabang atau Penunjukan dari Direktur PAK Pusat, 
4Scan Asli NIB, Ijin Usaha, Ijin Lokasi , Ijin Komersial/Operasional ;  
5Daftar Jenis Alkes Yang Akan diedarkan; 
6Pemenuhan Cara Distribusi Alat Kesehatan yang baik; 
7Scan Asli KTP Penanggung Jawab Teknis  
8Scan Asli Ijazah Tenaga Ahlli / Penanggung Jawab Teknis Minimal D3 bidang Kesehatan / Sesuai dengan produk yang akan disalurkan (apabila PJT lulus lebih dari 2 tahun lengkapi dengan surat keterangan terakhir bekerja) 
9Surat Pernyataan dari Penanggung Jawab bersedia bekerja penuh waktu (Full Time) 
10Surat Penunjukan Penanggung Jawab Teknis 
11Scan Perjanjian Kerja antara Penanggung Jawab dengan Direktur, bisa dibuatkan dalam bentuk Akta perjanjian atau perjanjian kerjasama yang Waarmerking Notaris; 
12Daftar Nama Teknisi dan Ijazah Teknisi (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik) 
13Petugas Proteksi Radiasi, (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi) Scan Salinan Surat Izin Bekerja dan sertifikat Pelatihan PPR dari Bapaten, jika tenaga PPR berasal dari perusahaan lain harus melampirkan surat perjanjian kerjasama; 
14Denah Bangunan Kantor dan Gudang; 
15Peta Lokasi; 
16Status Kepemilikan Bangunan (jika Sewa melampirkan Bukti sewa minimal 2 tahun), Milik sendiri Sertifikat/Akte Jual Beli dan IMB; 
17Berita Acara Pemeriksaan Sarana; 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat