Daftar Jenis Perizinan


IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan)
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan)
3Fotokopi Surat Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderal
4Akta Pendirian Cabang atau Surat Pengangkatan Kepala Cabang dari Direktur PAK Pusat
5Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)
6Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempat
7Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)
8Surat Keterangan Domisili Perusahaan
9Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
10Fotokopi Izin Usaha dari BKPM (untuk PMA)
11Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
12Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
13Fotokopi bukti Penguasaan Tanah dan Bangunan, Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri), Fotokopi IMB, Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa tidak keberatan digunakan sebagai kantor dan gudang dan pabrik UKOT diatas materai 6.000, perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahu (Untuk Sewa)
14Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PAK diatas Materai 6.000
15Daftar Jenis Alkes Yang Akan diedarkan beserta rincian nama produknya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
16Brosur/Katalog dari Alat Kesehatan yang diedarkan
17Daftar Peralatan dalam Gudang (jumlah Rak, Pallet, Pengatur suhu, Pengatur Kelembaban APAR, AC/Axhaust Pan/Kipas Angin) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
18Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
19Fotokopi KTP Kepala Cabang
20Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)
21Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab untuk bekerja penuh waktu diatas Materai 6.000
22Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000
23Foto Lokasi dan ruangan penyimpanan alkes diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
24Perjanjian Kerja Sama penggunaan bengkel/workshop dengan perusahaan penyalur atau produksi alkes berizin lainnya yang memiliki bengkel, bagi yang menyalurkan alkes elektromedik namun belum memiliki bengkel
25Daftar Peralatan Bengkel (Khusus yang menyalurkan alat kesehatan Elektromedik)
26Surat Pernyataan jaminan purna jual (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)
27Daftar Nama Teknisi dan Ijazah Teknisi (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)
28Fotokopi Surat Izin Bekerja bagi Petugas Proteksi Radiasi dari BAPETEN (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)
29Fotokopi Surat Izin Cabang PAK Sebelumnya (Khusus Untuk Pembaharuan)
30Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan
31Surat Perjanjian Kerja antara Penanggungjawab dengan Direktur (Akta/Legalisir Notaris)
32Daftar Buku Kepustakaan ttg Alkes yang disalurkan dan peraturannya diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan
33Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (DAFTAR ULANG)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PERPANJANGAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PERUBAHAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PENCABUTAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) (PENUTUPAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

Kembali