Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN SARANA PEMERIKSAAN KESEHATAN CTKI (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan ditunjukan Ke Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan Ditjen Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI, dibuat diatas materai 6000 
2Scan Asli Surat Izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku (RS/Klinik);  
3Surat keterangan sudah operasional dalam pelayanan kesehatan minimal 2 tahun dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 
4Scan Asli SIP dokter penanggung jawab sarkes (Sp.PD), Sp.PK, dan Sp. Rad ; 
5Struktur organisasi sarkes CTKI dengan foto 
6Bagan/Alur pemeriksaan keseluruhan untuk CTKI;  
7Profil sarana kesehatan CTKI;  
8Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Umum : a. Surat izin penyelenggaraan fasyankes (RS/Klinik Utama) dari Dinke Kab/Kota/Prov; b. Penanggung Jawab (dokter Spesialis Penyakit Dalam); c. SIP Penanggung Jawab; d. Klinik Utama (Harus dokter Spesialis); e. Bukti Penunjukan sebagai penanggung jawab sarana kesehatan; f. SK Penetapan Kelas bagi RS; g. Scan Asli Struktur Organisasi dengan foto; h. Scan Asli Bagan / Alur Pemeriksaan keseluruhan; i. Self Assesment informasi umum yang telah diisi; (disatukan dalam 1 file pdf) 
9Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Fisik dan Jiwa: a. Scan Asli Struktur Organisasi dibagian pemeriksaan fisik dan jiwa; b. Tugas pokok dan fungsi tenaga dibagian pemeriksaan fisik dan jiwa; c. Alur pemeriksaan dibagian fisik; d. Scan Asli SIP Dokter Spesialis penyakit dalam; e. Scan Asli STR/SIK tenaga kesehatan lainnya dibagian fisik dan jiwa; f. Scan Asli Ijazah bagi seluruh tenaga teknis dibagian fisik dan jiwa; g. Scan Asli tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis; h. Perjanjian kerjasama pengelolahan limbah bagi sarana kesehatan yang tidak memiliki IPAL; i. Self Assesment pemeriksaan fisik yang telah diisi; (disatukan dalam 1 file pdf) 
10Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Laboratorium : a. Scan asli struktur organisasi dipemeriksaan laboratorium; b. Tugas pokok dan fungsi tenaga dibagian pemeriksaan fisik dan jiwa; c. Alur pemeriksaan dibagian laboratorium; d. Scan asli SIP Dokter Spesialis Patologi klinik; e. Scan asli SIP Dokter lainnya dilaboratorium; f. Scan asli STR/SIK tenaga kesehatan lainnya dilaboratorium; g. Scan asli Ijazah bagi seluruh tenaga teknis dilaboratorium; h. Scan asli tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis; i. Sertifikat hasil Penetapan Mutu Eksternal (PME) yang diikuti j. Scan asli Prosedur : - Pengadaan bahan/reagen - Pengadaan peralatan - Penerimaan reagen/peralatan - Penyimpanan reagen dan peralatan - Pengeluaran reagen dan peralatan - Pemantapan Mutu - Kesehatan dan keselamatan kerja k. Self Assesment pemeriksaan laboratorium yang telah diisi;  
11Self Assesment CTKI dan Dokumen untuk pemeriksaan kesehatan untuk Radiologi : a. Scan asli struktur organisasi dibagian radiologi; b. Tugas pokok dan fungsi tenga di bagian radiologi; c. Alur pemeriksaan dibagian radiologi; d. Scan asli SIP Dokter Spesialis radiologi; e. Scan asli SIP Dokter lainnya dibagian radiologi; f. Scan asli STR/SIK tenaga radiografer; g. Scan asli SIB bagi PPR; h. Scan asli Ijazah bagi seluruh tenaga teknis diradiologi; i. Scan asli tanda bukti pelatihan PPR; j. Scan asli tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis; k. Scan asli izin pemanfaatan alat dari Bappeten; l. Scan asli Prosedur m. Self Assesment pemeriksaan radiologi yang telah diisi; (disatukan dalam 1 file pdf) 
12Profil Organisasi;  

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat