Daftar Jenis Perizinan


IZIN PENGEBORAN AIR TANAH DALAM DAERAH PROVINSI SUMUR PRODUKSI (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) 
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000) 
3Fotocopy akte perusahaan dan pengesahannya serta perubahannya 
4Susunan direksi dan daftar pemegang saham. Ditandatangani oleh direktur perusahaan, bermaterai dan cap perusahaan (bagi badan usaha) 
5Fotocopy KTP direktur perusahaan/perorangan 
6Profil badan usaha/profil usaha bagi perorangan 
7Fotocopy IMB, sertifikat tanah, surat pernyataan berada pada tanah milik sendiri, ditandatangani bermaterai atau keterangan lain yang dipersamakan 
8Fotocopy kontrak/sewa (bagi yang mengontrak/sewa) 
9Fotocopy NPWP 
10Fotocopy keterangan domisili perusahaan/usaha bagi perorangan 
11Salin izin usaha yang dimiliki (paling kurang SIUP, TDP, izin lingkungan, persetujuan UKL-UPL/AMDAL lengkap dengan dokumennya) 
12Fotocopy izin perusahaan pengeboran air tanah (IPPAT), sertifikat juru bor dan nomor instalasi mesin bor yang masih berlaku 
13Surat keterangan tertulis ketidaktersediaan pasokan air bersih/air minum dari penyedia air baku pada wilayah izin pemohon (bagi perusahaan air tanah) 
14Surat pernyataan tertulis bersedia dijadikan sumur imbuhan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan (dalam hasil pengeboran secara teknis tidak memungkinkan menjadi sumur produksi air tanah) 
15Berita acara sosialisasi rencana pengeboran air tanah yang menyatakan tidak keberatan dari masyarakat sekitar, ditandatangani oleh Ketua RT/RW, Lurah/Kepala Desa, dilengkapi daftar hadir dan foto (asli) 
16Surat pernyataan tertulis kesanggupan untuk membuat sumur imbuhan air tanah dan/atau melaksanakan konservasi air tanah, memasang meter air dan membayar pajak air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan 
17Koordinat lokasi rencana pengeboran sumur eksplorasi air tanah dan koordinat batas kepemilikan lahan pada peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar/peta tofografi skala 1 : 50.000 (koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional 
18Laporan hasil pengukuran geolistrik di sekitar lokasi permohonan, ditandatangani oleh direktur perusahaan/pelaksana geolistrik, bermaterai dan cap perusahaan 
19Dokumen rencana pengeboran dan pengambilan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan 
20Dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan lingkungan air tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan/perseorangan, bermaterai dan cap perusahaan 
21Formulir Informasi Pemboran Air Tanah Asli bermeterai 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat