Daftar Jenis Perizinan


IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan)download
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan)download
3Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Hamdownload
4Denah lokasi dengan situasi sekitar diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
5Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
6Fotocopi sertifikat tanah & IMB Lokasi Dimohondownload
7Fotokopi NPWP, HO (Izin gangguan ), SIUP, TDP dan Domisili Perusahaandownload
8Data Kelengkapan Bangunan (sarana & prasarana) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
9Data Kelengkapan Peralatan yang digunakan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
10Data Kelengkapan Peralatan K3 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
11Data Kemampuan Pemeriksaan yang dilakukan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
12Daftar ketenagaan beserta kualifikasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
13Surat Pernyataan Kesanggupan PJ Laboratorium (diatas materai 6000)download
14Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingt enaga teknis / administrasidownload
15Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijazah, STRA, KTP)download
16Fotokopi Ijazah Karyawandownload
17Fotokopi SIP Dokter Penanggungjawabdownload
18Fotokopi STR Analis / Perawatdownload
19Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternaldownload
20Surat Izin Pengelolaan Limbah (UKL/UPL) & hasil pemeriksaan kualitas air limbah max 3 bulan terakhir / MOU dengan pihak ketiga (bila MOU)download
21Fotokopi Surat Izin Laboratorium sebelumnya (khusus Perpanjangan Izin)download
22Surat pernyataan kesamaan nama lab, pemilik, penanggung jawab, lokasi, klasifikasi lab (untuk perpanjangan)download
23Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama (khusus Pergantian)download
24Berita Acara Serah Terima Tugas dari Penanggungjawab lama ke Penanggungjawab baru (khusus Penggantian)download
25Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternaldownload
26Surat penunjukan terhadap PJ baru (untuk pergantian PJ)download
27Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari PJ barudownload
28Surat pernyataan penggantian nama lab. (untuk penggantian nama lab)download
29Surat pernyataan pemindahan kepemilikan (untuk pergantian kepemilikan)download
30Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
31Surat Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM (untuk lab dengan modal asing)download
32Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload

IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA (DAFTAR ULANG)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA (PERPANJANGAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA (PERUBAHAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA (PENCABUTAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA (PENUTUPAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

Kembali