Daftar Jenis Perizinan


IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan) 
2Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli bukan scan, cap/stempel asli bukan scan) 
3Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Ham 
4Denah lokasi dengan situasi sekitar diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
5Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
6Fotocopi sertifikat tanah & IMB Lokasi Dimohon 
7Fotokopi NPWP, HO (Izin gangguan ), SIUP, TDP dan Domisili Perusahaan 
8Data Kelengkapan Bangunan (sarana & prasarana) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
9Data Kelengkapan Peralatan yang digunakan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
10Data Kelengkapan Peralatan K3 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
11Data Kemampuan Pemeriksaan yang dilakukan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
12Daftar ketenagaan beserta kualifikasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
13Surat Pernyataan Kesanggupan PJ Laboratorium (diatas materai 6000) 
14Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingt enaga teknis / administrasi 
15Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijazah, STRA, KTP) 
16Fotokopi Ijazah Karyawan 
17Fotokopi SIP Dokter Penanggungjawab 
18Fotokopi STR Analis / Perawat 
19Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal 
20Surat Izin Pengelolaan Limbah (UKL/UPL) & hasil pemeriksaan kualitas air limbah max 3 bulan terakhir / MOU dengan pihak ketiga (bila MOU) 
21Fotokopi Surat Izin Laboratorium sebelumnya (khusus Perpanjangan Izin) 
22Surat pernyataan kesamaan nama lab, pemilik, penanggung jawab, lokasi, klasifikasi lab (untuk perpanjangan) 
23Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama (khusus Pergantian) 
24Berita Acara Serah Terima Tugas dari Penanggungjawab lama ke Penanggungjawab baru (khusus Penggantian) 
25Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal 
26Surat penunjukan terhadap PJ baru (untuk pergantian PJ) 
27Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari PJ baru 
28Surat pernyataan penggantian nama lab. (untuk penggantian nama lab) 
29Surat pernyataan pemindahan kepemilikan (untuk pergantian kepemilikan) 
30Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
31Surat Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM (untuk lab dengan modal asing) 
32Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat