Daftar Jenis Perizinan


NO DAFTAR SYARAT UNTUK  IZIN LABORATORIUM KESEHATAN MADYA
1Surat Permohonan ke Kemenkes cq Dinas PMPTSP Provinsi, dibuat diatas materai 6000, ditandatangani Direktur/Kepala Laboratorium
2Fotokopi Akte pendirian dan akte perubahan perusahaan dan pengesahaan dari Kementerian Hukum dan Ham
3Denah lokasi dengan situasi sekitar diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
4Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
5Fotocopi sertifikat tanah & IMB Lokasi Dimohon
6Fotokopi NPWP, HO (Izin gangguan ), SIUP, TDP dan Domisili Perusahaan
7Data Kelengkapan Bangunan (sarana & prasarana) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
8Data Kelengkapan Peralatan yang digunakan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
9Data Kelengkapan Peralatan K3 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
10Data Kemampuan Pemeriksaan yang dilakukan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
11Daftar ketenagaan beserta kualifikasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
12Surat Pernyataan Kesanggupan PJ Laboratorium (diatas materai 6000)
13Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masingt enaga teknis / administrasi
14Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijazah, STRA, KTP)
15Fotokopi Ijazah Karyawan
16Fotokopi SIP Dokter Penanggungjawab
17Fotokopi STR Analis / Perawat
18Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal
19Surat Izin Pengelolaan Limbah (UKL/UPL) & hasil pemeriksaan kualitas air limbah max 3 bulan terakhir / MOU dengan pihak ketiga (bila MOU)
20Fotokopi Surat Izin Laboratorium sebelumnya (khusus Perpanjangan Izin)
21Surat pernyataan kesamaan nama lab, pemilik, penanggung jawab, lokasi, klasifikasi lab (untuk perpanjangan)
22Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)
23Berita Acara Serah Terima Tugas dari Penanggungjawab lama ke Penanggungjawab baru (khusus Penggantian)
24Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal
25Surat penunjukan terhadap PJ baru (untuk pergantian PJ)
26Surat pernyataan kesanggupan bekerja dari PJ baru
27Surat pernyataan penggantian nama lab. (untuk penggantian nama lab)
28Surat pernyataan pemindahan kepemilikan (untuk pergantian kepemilikan)
29Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
30Surat Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM (untuk lab dengan modal asing)
31Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat

Kembali