Daftar Jenis Perizinan


IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL (IUKOT) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.006 Tahun 2012 ( Formulir 13) diatas Kop Surat ditujukan ke Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota dan Kepala Balai Besar POM RI dan ditandatangani oleh Direktur dan Apoteker penanggungjawab Teknis diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat sesuai dengan surat keterangan domisili perusahaan dan No.Telp/Fax)download
2Fotokopi Akte Pendirian badan usaha yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan beserta Perubahan Terakhir (maksud dan tujuan Perseroan dibidang usaha Industri Obat tradisional)download
3Susunan Direksi/pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas (diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan)download
4FC. KTP / Identitas Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas download
5Surat Pernyataan Direksi/Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas tidak pernah terlibat langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasidownload
6Status Kepemilikan Bangunan (jika Sewa melampirkan Bukti sewa, jika milik sendiri lampirkan surat pernyataan tidak keberatan bangunan di gunakan untuk kegiatan Usaha Kecil Obat Tradisional. Baik sewa/Kepemilikan sendiri harus disertakan bukti pendukung seperti Sertifikat/Akte Jual Beli dan IMB dan PBBdownload
7Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup diatas Materai 6.000 diketahui oleh Badan Instansi terkait (SPPL dari BPLHD setempat sesuai Permen LH 13 tahun 2010 tentang UKL UPL dan SPPL) download
8Fotokopi Surat Tanda Daftar Perusahaandownload
9Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangandownload
10Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)download
11Persetujuan Lokasi dari Pemerintah daerah Kab/Kota (Ijin Gangguan/HO/SITU sesuai ketentuan daearah)download
12Surat Pernyataan dari Penanggungjawab bersedia bekerja penuh waktu (Full Time) dan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis diatas Materai 6.000 (memuat tentang konsekuensi terhadap pernyataan yang di buat)download
13FC. Surat Pengangkatan bagi Penanggungjawab dari Pimpinan Perusahaan atau Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur (Akte/Legalisir Notaris)download
14Penanggung Jawab :Teknis a. UKOT yang memproduksi Kapsul dan Cairan Obat Dalam Penanggung Jawab Apoteker Ijazah dan STRA b. UKOT yang memproduksi sediaan Obat Tradisional yang menjadi kewenangan di produksi oleh UKOT selain kapsul dan COD Tenaga Teknis Kefarmasian Ijazah dan STRTTK Mempunyai sertifikat pelatihan CPOTB download
15Daftar Peralatan, Mesin-Mesin yang digunakan dalam Produksi (Jenis dan Jumlahnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
16Alur Proses Produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisional yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
17Daftar Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
18Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
19Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadownload
20Rekomendasi kelengkapan administrasi izin usaha Obat Tradisional dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Baratdownload
21Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Badan POM RIdownload
22Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
24Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penangungjawab teknis nya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaandownload
25Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
26Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
27Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000download
28Foto Lokasi dan sarana industry diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload

Kembali