Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI ADMINISTRASI IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No. 006 Tahun 2012 diatas Kop Surat ditujukan ke Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alkes tembusan Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Barat,Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Badan POM RI, Kepala Balai Besar POM ditandatangani oleh Direktur dan Apoteker penanggungjawab Teknis diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat sesuai dengan surat keterangan domisili perusahaan dan No.Telp/Fax)  
2Surat Izin Industri Obat Tradisional lama 
3Daftar Peralatan dan Mesin-Mesin yang digunakan dalam Produksi (Jenis dan Jumlahnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
4Daftar Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
5Diagram Alur Proses Produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisional yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
6FC. Sertifikat Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan / Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup / Ijin Lingkungan 
7Denah Bangunan beserta ukurannya yang telah disahkan Kepala BPOM  
8Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
9Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
10Izin IOT lama 
11Pertimbangan Teknis kelengkapan administrasi izin industrI obat tradisional dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 
12Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Badan POM RI dengan melampirkan Berita Acara Pemeriksaan dari Kepala Balai POM Setempat 
13Akte Perubahan yang telah disesuaikan dg UU No. 40 Th. 2007 ttg Perseroan Terbatas Akta Perubahan Terakhir yang memuat maksud dan tujuan Perseroan tentang industri Obat Tradisional 
14Surat Pengesahan Akte Pendirian Perusahaan dari Menkum & HAM untuk Perusahaan yang berbadan hukum 
15Susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
16Surat Pernyataan Komisaris dan Direksi/Pengurus tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi 
17FC. KTP seluruh jajaran Komisaris/ Direksi Perusahaan  
18Status Kepemilikan Bangunan (jika Sewa melampirkan Bukti sewa, jika milik sendiri lampirkan surat pernyataan tidak keberatan bangunan di gunakan untuk kegiatan Usaha Kecil Obat Tradisional. Baik sewa / Kepemilikan sendiri harus disertakan bukti pendukung seperti Sertifikat / Akte Jual Beli dan IMB dan PBB 
19Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha / IUI 
20Fotokopi Surat Tanda Daftar Perusahaan 
21Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan 
22Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 
23Persetujuan Lokasi dari Pemerintah Daerah Kab/Kota (Ijin Gangguan/HO dan Surat Keterangan Domisli Perusahaan) 
24FC. Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI 
25Kelengkapan Apoteker Penanggungjawab (FC Ijazah, STRA) 
26Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker diatas Materai 6.000 
27FC. Surat Pengangkatan bagi Penanggungjawab dari Pimpinan Perusahaan atau Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur (Akte/Legalisir Notaris) 
28 Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
29Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
30Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penangungjawab teknis nya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan 
31Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
32Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan 
33Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000 
34Foto Lokasi dan sarana industry diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat