Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI ADMINISTRASI IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (PENAMBAHAN/PERLUASAN LOKASI ATAU FASILITAS PRODUKSI) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.006 Tahun 2012 diatas Kop Surat ditujukan ke Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes Cq. Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Direktur dan Apoteker penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnyadownload
4Akte Pendirian Badan usaha yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan beserta Perubahan terakhir yang memuat maksud dan tujuan Perseroan tentang industri Obat Tradisionaldownload
5Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaandownload
6Surat Pernyataan Komisaris dan Direksi/Pengurus tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Farmasi/Industri Obat Tradisional diatas materai 6000download
7Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawasdownload
8Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
9Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000download
10Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
11Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)download
12Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
13Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
14Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RIdownload
15Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
16Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
17Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)download
18Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam proses produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaandownload
19Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
20Alur Proses Produksi untuk masing-masing bentuk obat tradisional yang akan diproduksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaandownload
21Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
22Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
24Fotokopi Draft dan Sertifikat Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan/ Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidupdownload
25Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Bandungdownload
26Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
27Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
28Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
29FC Tanda Daftar Industri/ Izin Usaha Industridownload
30Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000download
31Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

Kembali