Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI ADMINISTRASI IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (PENAMBAHAN/PERLUASAN LOKASI ATAU FASILITAS PRODUKSI) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.006 Tahun 2012 diatas Kop Surat ditujukan ke Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes Cq. Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Direktur dan Apoteker penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) 
2Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnya 
3Akte Pendirian Badan usaha yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan beserta Perubahan terakhir yang memuat maksud dan tujuan Perseroan tentang industri Obat Tradisional 
4Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan 
5Surat Pernyataan Komisaris dan Direksi/Pengurus tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Farmasi/Industri Obat Tradisional diatas materai 6000 
6Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000 
7Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 
8Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI 
9Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris) 
10Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam proses produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan 
11Alur Proses Produksi untuk masing-masing bentuk obat tradisional yang akan diproduksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan 
12Fotokopi Draft dan Sertifikat Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan/ Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup 
13Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Bandung 
14Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
15Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
16Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
17FC Tanda Daftar Industri/ Izin Usaha Industri 
18Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan 
19Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas 
20Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000) 
21Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) 
22Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP) 
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaan 
24Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM 
25Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
26Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
27Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan) 
28Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- 
29Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 
30Surat Keterangan Domisili Perusahaan 
31Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat