Daftar Jenis Perizinan


NO DAFTAR SYARAT UNTUK  IZIN PENGAKUAN CABANG PEDAGANG BESAR FARMASI ( PEMBAHARUAN, PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB DAN PERGANTIAN KEPALA CABANG )
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderal
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnya
5Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur
6Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru
7Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusat
8Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000
9Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
10Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM
11Fotokopi KTP Kepala Cabang
12Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)
13Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabang
14Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)
15Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempat
16Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)
17Surat Keterangan Domisili Perusahaan
18Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)
19Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru
20Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)
21Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-
22Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)
23Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
24Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaan
25Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010
26Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)
27Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan
28Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000
29Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat
30Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaan
31Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Kembali