Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) 
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan 
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderal 
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnya 
5Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusat 
6Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000 
7Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
8Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM 
9Fotokopi KTP Kepala Cabang  
10Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000) 
11Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaan 
12Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabang 
13Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempat 
14Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) 
15Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP) 
16Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris) 
17Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
18Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaan 
19Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010 
20Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
21Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000 
22Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat 
23Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan) 
24Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur 
25Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- 
26Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru 
27Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 
28Surat Keterangan Domisili Perusahaan 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat