Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnyadownload
5Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direkturdownload
6Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang barudownload
7Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
8Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
9Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
10Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
11Fotokopi KTP Kepala Cabang download
12Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
13Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
14Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
15Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
16Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
17Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
18Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
25Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
26Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
27Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
28Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (DAFTAR ULANG)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnyadownload
5Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direkturdownload
6Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang barudownload
7Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
8Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
9Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
10Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
11Fotokopi KTP Kepala Cabang download
12Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
13Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
14Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
15Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
16Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
17Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
18Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
25Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
26Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
27Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
28Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (PERPANJANGAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnyadownload
5Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direkturdownload
6Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang barudownload
7Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
8Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
9Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
10Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
11Fotokopi KTP Kepala Cabang download
12Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
13Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
14Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
15Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
16Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
17Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
18Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
25Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
26Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
27Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
28Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (PERUBAHAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnyadownload
5Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direkturdownload
6Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang barudownload
7Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
8Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
9Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
10Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
11Fotokopi KTP Kepala Cabang download
12Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
13Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
14Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
15Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
16Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
17Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
18Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
25Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
26Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
27Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
28Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (PENCABUTAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (PENUTUPAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

Kembali