Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PERUBAHAN ALAMAT DI LOKASI YANG SAMA) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax) 
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultan 
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderal 
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnya 
5Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur 
6Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru 
7Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusat 
8Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000 
9Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
10Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM 
11Fotokopi KTP Kepala Cabang  
12Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000) 
13Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaan 
14Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabang 
15Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan) 
16Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempat 
17Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) 
18Surat Keterangan Domisili Perusahaan 
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP) 
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,- 
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris) 
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaan 
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010 
25Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan 
26Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000 
27Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat 
28Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat