Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PENAMBAHAN/PENGURANGAN KELOMPOK ALAT KESEHATAN) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnyadownload
5Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
6Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
7Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
8Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
9Fotokopi KTP Kepala Cabang download
10Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
11Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
12Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
13Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
14Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
15Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
16Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
17Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)download
18Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang barudownload
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
25Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)download
26Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
27Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
28Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
29Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PENAMBAHAN/PENGURANGAN KELOMPOK ALAT KESEHATAN) (DAFTAR ULANG)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
5Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
6Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
7Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
8Fotokopi KTP Kepala Cabang download
9Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
10Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
11Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
12Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
13Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
14Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
15Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
16Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)download
17Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang barudownload
18Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
19Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
20Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
21Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
22Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
23Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
24Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)download
25Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
26Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
27Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PENAMBAHAN/PENGURANGAN KELOMPOK ALAT KESEHATAN) (PERPANJANGAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnyadownload
5Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
6Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
7Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
8Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
9Fotokopi KTP Kepala Cabang download
10Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
11Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
12Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
13Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
14Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
15Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
16Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
17Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)download
18Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang barudownload
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
25Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)download
26Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
27Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
28Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
29Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PENAMBAHAN/PENGURANGAN KELOMPOK ALAT KESEHATAN) (PERUBAHAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan Kepala Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat ditandatangani oleh Kepala Cabang dan Apoteker calon penanggungjawab diatas Materai 6000 dan di cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)download
2Surat Tugas/Surat Kuasa dari Perusahaan/Konsultandownload
3Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderaldownload
4Fotokopi Izin Cabang Pedagang Besar Farmasi (PBF) sebelumnyadownload
5Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusatdownload
6Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000download
7Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
8Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POMdownload
9Fotokopi KTP Kepala Cabang download
10Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)download
11Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaandownload
12Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabangdownload
13Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)download
14Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Cabang atau SIUP Pusat yang dilegalisir pejabat berwenang Kab/Kota setempatdownload
15Surat ijin yang diterbitkan diluar Kemenkes (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan)download
16Surat Keterangan Domisili Perusahaandownload
17Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama ( khusus Pergantian)download
18Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang barudownload
19Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)download
20Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-download
21Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)download
22Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
23Daftar Tenaga Kerja, Uraian Tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaandownload
24Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010download
25Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)download
26Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaandownload
27Surat Pernyataan dari Kepala Cabang perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6.000download
28Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempatdownload
29Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)download

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PENAMBAHAN/PENGURANGAN KELOMPOK ALAT KESEHATAN) (PENCABUTAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

REKOMENDASI IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK PENAMBAHAN/PENGURANGAN KELOMPOK ALAT KESEHATAN) (PENUTUPAN)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
---

Kembali