Daftar Jenis Perizinan


REKOMENDASI TEKNIS IZIN PEMAKAIAN DAN/ATAU IZIN PENGUSAHAANAIR TANAH PADA CEKUNGAN AIR TANAH LINTAS KABUPATEN/KOTA (ABT) / PENGUSAHAAN AIR TANAH (B. SUMUR PANTEK DAN ATAU SUMUR GALI) (PERMOHONAN BARU)
NO DAFTAR SYARAT
FORM
1Surat Permohonan Rekomendasi Teknis Sumur Bor Baru dari Kabupaten/Kota 
2Surat permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pemakaian/Pengusahaan Air tanah sebagai tindak lanjut dari Rekomendasi Teknis Penangguhan dari kabupaten/Kota, merujuk nomor dan tanggal Surat Penangguhan Rekomendasi teknis dari Dinas PMPTSP Provinsi Jawa Barat 
3Fotokopi Surat Permohonan Tindak Lanjut Rekomendasi Teknis Penangguhan dari Pemohon ke Kabupaten/Kota 
4Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan 
5Formulir isian UKL/UPL Pengambilan Air Tanah 
6Peta Situasi (Site Plan) dasn Koordinat Geografis Titik Sumur 
7Gambar rencana sumur pantek dan atau sumur gali 
8Fotokopi SIPA Pertama (Wajib untuk Daftar Ulang) 
9Fotokopi SIPA Daftar Ulang Terakhir (Wajib untuk Daftar Ulang) 
10Fotokopi bukti pelunasan pajak air tanah 3 bulan terakhir (Wajib untuk Daftar Ulang) 
11Fotokopi Berita Acara Pemeriksaan (BAP) pemasangan dan penyegelan meter air (Wajib untuk Daftar Ulang) 
12Fotokopi Sertifikat Tera dari Badan Metrologi setempat (Perda 5/2008 Pasal 27) (Wajib untuk Daftar Ulang) 
13Surat Permohonan dari Perusahaan  
14Fotokopi IPT/IMB/HO 
15Buku Rencana Pengambilan Air Tanah ( Memuat rencana/analisis kebutuhan air) Download
16Formulir Informasi Pemboran Air Tanah Asli Bermaterai (Form D3) 
17Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Masyarakat Sekitar diketahui RT/RW dan Kelurahan 
18Laporan volume pengambilan air selama 6 (enam) bulan terakhir (Wajib untuk Daftar Ulang) 
19Fotokopi hasil analisa kualitas air dari balai pengujian Dinas ESDM Propinsi Jawa Barat pd tahun berjalan atau Laboratorium sejenis yang terakreditasi (Wajib untuk Daftar Ulang)  
20Peta lokasi titik sumur dan koordinat UTM sumur  
21Fotokopi KTP Pemohon 

 

Kembali

Chatbot Dinas PMPTSP Jawa Barat